今年1月至8月，市医保局联合公安、财政、卫生健康、市场监管等部门，在全市范围内开展医保领域打击欺诈骗保专项整治行动，集中力量打击虚假诊疗、虚假购药等医保基金违法违法行为，坚决筑牢医保基金安全防线。现将查处的典型案例进行曝光。

案例1 青云谱王翠琳诊所违法违规使用医保基金案

2024年4月,青云谱区医疗保障局对青云谱王翠琳诊所现场检查发现该诊所“注射用甲磺酸左氧氟沙星”“注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠”“注射用头孢呋辛钠”“注射用头孢噻肟钠”“注射用头孢曲松钠”“克林霉素磷酸酯注射液”共计6种药品及耗材“一次性使用输液器”进货数量与实际上传医保后台数量严重不符，存在“进销存不符”“虚构医药服务项目”的问题，进销存与实际库存相差违规金额866755元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令青云谱王翠琳诊所退回违法违规使用的医保基金，并解除其医保协议。该诊所骗取医疗保障基金有关线索移送青云谱公安分局刑侦大队、青云谱区卫健委并同步报送青云谱区检察院。

案例2  南昌市第七医院违法违规使用医保基金案

2024年8月，西湖区医疗保障局在接到移送线索后进行现场检查中发现南昌市第七医院外三科以免费体检名义诱导群众进行体检，然后虚构住院信息，虚假上传药品、诊疗等医保费用，以骗取医保基金，涉及医保基金22653.81元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《南昌市基本医疗保险定点医药机构服务协议》等相关规定，处理结果如下：1.责令第七医院暂停相关科室1年涉及医保基金使用的医药服务。2.约谈该医院负责人并责令限期改正；3.责令该医院退回违法违规使用的医保基金；4.根据该医院违法违规问题性质，协议处理扣除违约金22653.81元,行政罚款90615.24元。目前,损失的医保基金22653.81元已全部追回,行政罚款90615.24元已全部上缴。相关问题已移送西湖区纪委，区卫健，南昌市公安局西湖分局。相关部门已开始进行核查。

案例3  南昌天同康复医院有限公司违法违规使用医保基金案

2024年5月，在南昌市市级提级检查中发现南昌天同康复医院有限公司存在超标准收费、重复收费、串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违法违规行为，造成医保基金损失187583.42元元。依据南昌市医疗保障局检查结果，红谷滩区医疗保障局做出处理结果如下：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《中华人民共和国行政处罚法》的相关规定，处理结果如下：1.责令该单位立即改正违法行为；2.退回违规医保基金187583.42元；3.处以违规医保基金1.1倍罚款合计金额206341.76元。目前，违法违规使用的医保基金187583.42元已全部追回，行政罚款206341.76元已全部上缴。还发现存在未按医师执业范围任用医师的违法违规问题，红谷滩区医疗保障局将此违规问题移交红谷滩区卫健委处理。红谷滩区卫健委已对该违法违规问题进行约谈并立案处理。

案例4 南昌红谷滩新区官采并医疗服务有限公司违法违规使用医保基金案

2024年6月，南昌市红谷滩区医疗保障局对南昌红谷滩新区官采并医疗服务有限公司进行监督检查，发现存在重复收费、超医保支付范围用药的违法违规行为，造成医保基金损失9260.04元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《南昌市基本医疗保险定点医药机构服务协议》等相关规定，处理结果如下：1.责令该单位立即改正违法行为；2.退回违规医保基金9260.04元；3.处以违规医保基金1.5倍罚款13890.06元。目前，违法违规使用的医保基金9260.04元已追缴到位，行政罚款13890.06元已全部上缴。另发现存在违规开具特殊使用级抗菌药物“氨曲南”的违法违规问题，红谷滩区医疗保障局将此违规问题移交红谷滩区卫健委处理。红谷滩区卫健委已对该违法违规问题进行约谈并立案处理。

案例5  江西昌盛大药房有限公司新建华章荟店违法违规使用医保基金案

2024年5月，南昌市新建区医疗保障局收到投诉举报对江西昌盛大药房有限公司新建华章荟店进行监督检查，发现存在为非定点药店代刷违规行为，涉及医保基金2991.02元。处理结果如下：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《南昌市基本医疗保险定点医药机构服务协议》等相关规定，责令改正，约谈负责人，并责令其退回涉及医保基金2991.02元,处2991.02元的罚款，解除医保服务协议。目前，涉及医保基金2991.02元已追缴到位，行政罚款2991.02元已全部上缴，医保服务协议已解除。依据《江西省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，对举报人给予奖励。