南昌市新建区医疗保障局

南昌市新建区卫生健康委员会 

新医保字〔2020〕3号

南昌市新建区医疗保障局  南昌市新建区卫生健康委员会

关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知

各乡镇人民政府、璜溪管理处，区医疗保险事业管理局：

近期，新闻媒体曝光了安徽省太和县部分定点医疗机构诱导住院、虚假住院等骗保套保问题，侵害医保基金安全和人民群众利益，造成恶劣社会影响。为贯彻落实《南昌市医疗保障局  南昌市卫生健康委员会关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（洪医保字〔2020〕96号）文件精神，重拳出击，压实责任，强化监管，杜绝类似问题发生，坚决维护好医保基金安全，经研究，决定在全区范围内立即开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作。具体通知如下：

一、时间安排

自发文之日起，至2021年1月31日结束。

二、治理范围

全区所有医保定点医疗机构，重点范围是一级（含乡镇）医院、民营医院、门诊部（诊所）、村卫生室等。

三、治理内容

（一）诱导住院（门诊）。利用“包吃包住、免费体检、车接车送” 等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院或门诊等骗取医保基金的行为。

（二）虚假住院（门诊）。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院或门诊治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

四、工作安排

（一）成立工作专班。区医疗保障局会同区卫生健康委成立定点医疗机构专项治理“回头看”工作领导小组，区医疗保障局党组书记、局长黄静和区卫生健康委员会主任朱红英任组长，区医疗保障局党组副书记、副局长闵小保和区卫生健康委员会血地办主任邹淑亮任副组长，区医疗保险事业管理局副局长邓建华、区卫生健康委员会医政医管股股长陶端华、区医疗保障局基金监管股牵头人徐斌、区医疗保险事业管理局稽核科科长李彬、区卫生健康委员会医政医管股副股长林美捷为成员。

（二）现场检查督导。区医疗保障局会同区卫生健康委员会，对辖区内区直定点医疗机构、门诊部（诊所）和乡镇卫生院进行现场检查，各乡镇政府医保经办部门会同乡镇卫生院对辖区内村卫生室进行现场检查，实现检查“全覆盖”，医疗机构负责人签订承诺书（附件3）。同时，要全面落实《医保基金监管案例培训暨打击欺诈骗保普法工作方案》（洪医保发〔2020〕76号）文件精神，督促定点医疗机构做好全体工作人员的宣传培训工作。

（三）核查疑点线索。根据南昌市医保基金智能监控线上线下智能审核系统筛查出来的辖区内2020年度住院频次高、入院时间集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据，以及筛查出来的建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算情况等疑点线索，通过现场核查、病例审查、走访调查、突击检查等方式进行核实。

（四）实行每周调度。区医疗保障局和区卫生健康委员会对专项治理“回头看”工作按周开展调度，各乡镇政府医保经办部门和乡镇卫生院于每周四上午下班前填报附件1和附件2，将上周专项治理进展情况以表格形式分别报送区医疗保障局和区卫生健康委，如遇重大情况随时报告。

五、工作要求

（一）高度重视，精心组织。区医疗保障局和区卫生健康委员会对此次“回头看”工作高度重视，将加强与纪委监委、公安、市场监管等部门的协调联动，统筹行政、经办力量，结合实际，突出重点，排出时间表、路线图，确保如期完成工作任务。同时指定专人负责，按时报送工作进展情况。遵守当地疫情防控要求，做好个人防护，确保检查巡查工作安全。

（二）严肃纪律，强化问责。加大惩戒力度，对查实的欺诈骗保行为，由医保部门责令退回医保基金，并处骗取金额２倍以上５倍以下罚款；责令定点医疗机构暂停医保定点服务或解除服务协议；对定点医疗机构相关医务人员，由卫生健康部门依法给予处罚；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法依规给予处理。医保、卫生健康等部门工作人员经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要依法依规严肃追责问责。涉嫌违反相关法律法规的，移交有关主管部门依法处理，实现联合惩戒。

（三）做好宣传，注重引导。强化社会监督，加大宣传力度，鼓励动员全民参与监督，积极举报欺诈骗保问题。要完善举报线索处理流程，充分利用举报线索，以举报线索为切入点，举一反三将辖区内类似问题、类似医疗机构一并纳入核查范围。落实举报奖励措施，依法依规及时兑现举报奖励，营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的协同监管氛围。专项治理期间发现的典型案例，要发现一例，公开曝光一例，强化震慑作用。

联系人：区医疗保障局基金监管股 徐  斌 0791-83706036  

         电子邮箱：76784870@qq.com

区卫生健康委医政医管股 林美捷 0791-83754607 

         电子邮箱：xjqjkfp@163.com

附件：1.2020年定点医疗机构专项治理“回头看”情况汇总表

      2.2020年重点对象专项治理“回头看”情况汇总表

3．承诺书

南昌市新建区医疗保障局     南昌市新建区卫生健康委员会

2020年12月26日

（此件主动公开）