进贤县监测对象授权书及基本情况

进贤县监测对象申请及核对授权书

  本人姓名：            ，联系电话：                  。

申请监测对象类别：□边缘易致贫户 □脱贫不稳定户 □突发严重困难户

申请监测对象原因：□因病  □因学  □因残  □因自然灾害  □因意外事故  □因产业项目失败  □因务工就业不稳  □缺劳动力 □其他（文字备注） 

□因其他                                        

本人及家庭全体成员授权监测对象申报部门和居民家庭经济状况核对机构，在本家庭申请及获得救助期间，对所有涉及本人及家庭成员的基本信息及经济状况信息进行核实。

本人及家庭全体成员保证，所提供的全部信息真实、完整，愿意接受有关部门调查。如存在虚报、隐瞒、伪造申请材料，骗取社会资金、物资或者服务的行为或者在家庭人口、收入和财产发生变化，已明显不符合申报监测对象条件时，31天内未向所在乡（镇）人民政府主动报告的，本人及家庭全体成员愿意接受本家庭非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款，并自愿接受纳入信用信息共享平台实施联合惩戒等措施，自愿承当相应法律责任。

申请人及共同生活家庭成员签名（按捺指纹）：

非共同生活的法定赡养、抚养、扶养义务人签名（按捺指纹）：

年    月     日  

注：1.无民事行为能力、限制民事行为能力人由监护人代签。

监测对象基本情况

（姓名）    ，性别，男□女□，家住_________村__________组，家有____口人，其中有劳动能力____人。

 （具体发生事由）                                                                                                                                                                    

在_________年人均纯收入_________元，本人及家庭人员与县、乡（镇）、村干部 有□ 无□ 近亲属关系。（如有请说明）